Alaselkäkivun taustaa
Alaselkäkipu on ollut vuodesta 1990 tähän päivään asti eniten työkyvyttömyyttä aiheuttava oire vaikuttaen negatiivisesti sekä ihmisten arkipäivän askareisiin sekä työssä käymiseen (1). Alaselkäkipu aiheuttaa pitkällä aikavälillä enemmän työkyvyttömyyttä kuin mm. migreeni, masennus ja diabetes (1). Lyhyellä aikavälillä vain sairastumiset, kuten flunssa, aiheuttavat enemmän poissaolopäiviä töistä kuin alaselkäkipu (2). Maailmanlaajuisesti alaselkäkivun esiintyvyys on kasvanut huomattavasti viime vuosina, ja tällä hetkellä alaselkäkipuja kokee 540 miljoonaa ihmistä samanaikaisesti huolimatta ikäryhmästä, sukupuolesta tai sosioekonomisesta statuksesta (3). Tämän lisäksi sillä on valtava vaikutus terveydenhuollon kustannuksiin (4, 5).
Mikä aiheuttaa alaselkäkivun?
Alaselkäkivun taustalla on harvemmin selkeä fyysinen tekijä/aiheuttaja, joka selittäisi yksinomaan kivun syyn. Monesti kipu saatetaan liittää esimerkiksi tiettyihin asentoihin kuten ryhtiin tai liikkeeseen kuten nostamiseen, jotka saattavatkin aiheuttaa kipua mm. noidannuolen muodossa, joka itsessään on voimakas lihasspasmi. Kyse ei kuitenkaan ole tietystä ”huonosti tehdystä” liikkeestä, kuten pyöreällä selällä nostamisesta, vaan liikkeestä johon keho ei ole ollut valmis (6). Myöskään rakenteellisten eroavuuksien kuten ryhdin ei ole todettu korreloivan kivun kanssa (7). Jokin liike tai tapahtuma saattaa laukaista kivun, mutta kipukokemus itsessään on aina monen tekijän summa. Vaikuttavia tekijöitä ovat muun muassa stressi, väsymystila, univaje, huolet, kova fyysinen rasitus, psykologiset tekijät kuten ajatukset liikkeen vaarallisuudesta, sekä aikaisemmat kipukokemukset (8). Kyseessä ei myöskään ole vakava kudosvaurio (tästä enemmän alempana), vaan kipukokemus itsessään on kehon tapa viestittää mahdollisesta vaarasta (9, 10) ja siitä että fyysistä ja/tai henkistä kuormitusta on tullut liikaa (11). Tätä voidaan havainnollistaa lasimallin mukaan:
Kuvassa oleva lasi kuvaa kehosi kapasiteettia sietää kuormitusta, joka täyttyy aina vedellä kehoon kohdistuvan rasituksen mukaan. Työ, fyysinen aktiivisuus, ja kaikki normaalit arjen askareet astioiden tiskaamisesta ruohon leikkaukseen rasittavat enemmän tai vähemmän kehoa. Tämä ei kuitenkaan ole millään tavalla haitallista keholle, ja keho ei reagoi tällaiseen normaaliin fyysiseen rasitukseen kivulla. Lasiin ei ole kertynyt vielä paljoa vettä ja mitä enemmän lasissa on tilaa, sitä enemmän asioita voidaan tehdä.
Jos kuitenkin koemme enemmän kuormitusta, lasi alkaa sitä mukaan täyttyä. Ylimääräistä kuormitusta voivat aiheuttaa mm. ylityöt, rankka fyysinen suoritus, tai pitkäaikainen sairaus. Kuormitus ei ole aina kuitenkaan vain fyysistä, vaan myös henkinen kuormitus kuten stressi, univaje, masennus, negatiivinen tapahtuma elämässä, rahahuolet, sosiaalinen konflikti jne. vaikuttaa täydentäen lasia. Mitä enemmän näitä asioita kasautuu päällekkäin, sitä täydemmäksi lasi tulee.
Jossain vaiheessa kaiken kuormituksen summa voi olla keholle liikaa, jolloin lasi tulee täyteen ja vesi roiskuu yli. Keholle tämä ilmenee kipuna, joka on hermoston tapa viestittää siitä että kuormitusta on sillä hetkellä enemmän kuin sitä voidaan ottaa vastaan. Joten kun mietitään miksi selkä alkoi oireilemaan, on kyseessä yleensä monen asian summa, eikä sitä voida kohdistaa yhteen tekijään kuten johonkin tiettyyn liikkeeseen. Alaselkäkipu on siis monitahoinen oire ja jonka mahdollisen syyn selvittämiseksi täytyy katsoa koko ihmistä ja ottaa huomioon sekä fyysiset, henkiset/psyykkiset että sosiaaliset tekijät (8).
Mitä alaselkäkipu sitten on?
Alaselkäkivun syytä ei voida todeta kliinisesti tehtyjen testien perusteella, jotka kertoisivat tarkasti että mitkä kudokset aiheuttavat kipua (12, 13). Poikkeuksena ovat hermoperäiset kivut kuten mm. issiasvaiva johon liittyy selkäkivun lisäksi myös jalkakipua, joka ylittää polven yhdessä hermoperäisten oireiden kanssa kuten tuntomuutokset (nipistelyt tai puutuminen) ja voimattomuus. (3). Nämä ovat kuitenkin harvinaisempia tapauksia (<5%), ja valtaosa alaselkäkivusta on epäspesifiä tarkoittaen että kivun syy ei ole täysin tiedossa (12).
Kansainvälisesti hyvin tunnetussa The Lancet -lehdessä julkaistu kolmiosainen tutkimus-sarja kuvailee alaselkäkipua oireena, jonka kokemukseen ja sen aiheuttamaan kyvyttömyyteen liittyy lukuisat erilaiset vaikuttajat yhdessä. Näitä ovat muun muassa biofyysiset (esim. kudosvaurio), psykologiset (negatiiviset asenteet ja uskomukset selkäkipua kohtaan esim. ajatus siitä että kipu viestittää jostain vakavasta jota tulisi varoa) ja sosiaaliset (työhön liittyvä tyytymättömyys ja usko työnteon negatiivisesta vaikutuksesta kipuun) tekijät sekä hermoston yliherkkyys kivun aistimiseen, joka etenkin pitkittyneessä kipukokemuksessa on usein todettu olevan tärkeä tekijä (3, 14, 15). Yllä mainittu kuvaa hyvin sitä kuinka moniulotteinen asia kipukokemus voi olla, ja pitkittyneelle kivulle ei usein löydy tiettyä yksittäistä selitystä kuten esimerkiksi välilevyn pullistuma tai kuluma. Tästä kertoo muun muassa se että esimerkiksi välilevyn pullistumia tai rappeumia löydetään usein täysin oireettomilta ihmisiltä röntgen- ja magneettikuvissa (16, 17). Tällaiset muutokset voivatkin olla täysin normaaleja iänmukaisia kuvantamislöydöksiä (katso taulukko alla).
Psykososiaaliset tekijät voivat hyvin altistaa hermoston yliherkistymiseen ja täten kipukokemukseen. Näistä etenkin ajatukset siitä että kipu on vakavaa ja merkki kudosvauriosta, joka liittyy liikkeen tai liikunnan välttämiseen pelosta todettu olevan suuressa roolissa (18). Myöskin alhainen luottamus siihen, että onnistuu selviytymään jokapäiväisistä haasteista kivusta huolimatta on näytetty korreloivan pitkittyneeseen kipuun (19).
Tärkeässä roolissa ovat myöskin elämäntavat. Muun muassa univaje, fyysinen inaktiivisuus/liikkumattomuus, ylipaino, tupakointi, ja liiallinen alkoholin nauttiminen voivat vaikuttaa kipukokemukseen (3). Univajeen sekä huonojen yöunien on näytetty alentavan kipukynnystä, ja siten herkistävän kokemaan kipua (20, 21, 22, 23). Tupakoinnilla on puolestaan näytetty olevan yhteys kipuun kaikissa kehon osissa, ja suurimmillaan selkäkipuun (24).
Mitä kaikkien olisi hyvä tietää pitkittyneestä alaselkäkivusta?
Kipu on suojamekanismi joka varoittaa mahdollisesta vaarasta, eikä kerro tarkasti mitä kudoksessa tapahtuu. Alla on pari esimerkkiä jotka havainnollistavat tätä tilannetta:
”Mies saapui ensiapuun kovissa kivuissa. Hän oli työmaalla astunut 15cm naulan päälle joka oli mennyt kengänpohjasta läpi. Koska pienikin jalan liike aiheutti kovaa tuskaa, hänelle annettiin vahvaa kipulääkitystä, jonka jälkeen naula vedettiin irti kengän pohjasta. Kun kenkä oli poistettu huomattiin että naula olikin mennyt varpaiden välistä, eikä mitään oikeaa vauriota jalalle ollut tapahtunut.” (25)
”Ryhmä ihmisiä teki olkapäiden voimaharjoittelutreenin. He, joilla oli pelkoa olkapäiden kipeytymisestä treenin jälkeen, kokivat oikeasti kipua enemmän ja pidempään treenin jälkeen kuin henkilöt joilla ei ollut pelkoa kivusta.” (26)
Olemme kuulleet myöskin tapauksista joissa ihminen kokee vakavan loukkaantumisen esimerkiksi urheilussa tai sodassa, mutta tapahtuman hetkellä ei koe lainkaan kipua (27). Näissä tilanteissa voi olla tärkeämpää päästä siitä tilanteesta pois, jotta ei käy mitään pahempaa tai saavutetaan jokin muu tärkeämpi asia (esim. maali tai voitto urheilussa), ja näin tämä tarve ns. yliajaa kipukokemuksen. Kipukokemus siis liittyy kontekstiin, ja siihen mitä kipu merkitsee ihmiselle esim. onko kyse vaarasta vaiko ei.
On hyvä tietää että 99% alaselkäkivuista ei ole vakavaa ja kipu yleensä menee itsestään ohi 4-6 viikossa (28). Osalla ihmisistä kuitenkin kipua esiintyy vielä tämän jälkeen, ja on todettu että jopa 60-70% kokee alaselkäkipua vuoden kuluttua ensimmäisistä oireista (29). On huomattu että useimmilla alaselkäkipu on usein toistuvaa, jolloin voi tulla jaksoja milloin on kipuja ja jaksoja milloin oireita ei tunneta (30, 31). Jos kipu tulee takaisin, tämä ei siis tarkoita että jotain olisi sattunut, kyseessä olisi jokin uusi oire tai että aikaisempi hoito ei auttanut, vaan on täysin normaalia monelle ihmiselle jotka kokevat alaselkäkipua. Tässä tapauksessa alaselkäkipua voidaan verrata mm. migreeniin, ja vaikka syytä tähän toistumiseen ei aina löydy, tiedetään kuitenkin että kyse ei ole mistään vakavasta. Ei siis ole syytä huoleen jos kokee alaselkäkipua jatkossa uudestaan. Joissain tapauksissa alaselkäkivusta voi tulla pitkittynyttä ja jopa jatkuvaa, joka usein viittaa siihen että hermoston kipusuojelumekanismi on ns. ylisuojeleva. Kuten yllä mainittiin, tässä suuressa roolissa on mm. alhainen luotto omiin kykyihin, kivun pelko sekä liikkeen varominen ja välttäminen, mutta myöskin negatiiviset uskomukset kivusta ja sen huonosta ennusteesta (32, 33). Pitkään jatkunut kipu voi puolestaan aiheuttaa muutoksia keskushermostossa, jolloin mahdollista vaaraa aistivat hermopäätteet ja viestintä aivoille voi herkistyä, jolloin jopa normaalisti ei kipua aiheuttavat signaalit voivat viestittää vaarasta ja näin aivot tulkitsevat signaalit kipuna, vaikka mitään todellista vaaraa ei siis ole. Tämä viittaa hermoston yliherkkyyteen ja tapaan suojella, johon puolestaan vaikuttaa moni tekijä, joista olemme jo aiemmin puhuneet.
Jäljellejäänyt 1% tapauksista pitää sisällään tapaturmiin liittyvät murtumat, tulehdukselliset sairaudet kuten selkärankareuma, infektiot sekä syöpäsairaudet (34). Nämä ovat siis hyvin harvinaisia, ja vaativat aina tarkan lääketieteellisen hoitosuunnitelman. Miltei kaikki tapaukset ovat ns. epäspesifistä, jolloin kivun tarkkaa aiheuttajaa ei tiedetä eikä sitä löydy esimerkiksi röntgen- tai magneettikuvasta. Tämä on usein hyvä asia, sillä tämän tyyppiselle selkäkivulle on yleisesti hyvä ennuste ja on vahvaa tieteellistä näyttöä sille miten tällaista alaselkäkipua tulisi parhaiten hoitaa lääkkeettömin keinoin, jolloin muun muassa kiropraktiikka voi olla hyvinkin kustannustehokasta ja kannattavaa.
Käymme läpi uusimpaan tieteelliseen näyttöön ja kansainvälisiin hoitosuosituksiin perustuvan alaselkäkivun hoidon seuraavassa artikkelissamme.
Läheet:
(1) James, S. L., Abate, D., Abate, K. H., Abay, S. M., Abbafati, C., Abbasi, N. and Abdollahpour, I. (2018). Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet, 392(10159), 1789-1858.
(2) https://www.versusarthritis.org/media/14594/state-of-musculoskeletal-health-2019.pdf
(3) Hartvigsen, J., Hancock, M.J., Kongsted, A., Louw, Q., Ferreira, M.L., Genevay, S., Hoy, D., Karppinen, J., Pransky, G., Sieper, J., Smeets, R.J. and Underwood, M. (2018) ‘What Low Back Pain is and Why We Need to Pay Attention’, The Lancet, 391 (10137), pp. 2356-2367
(4) Coggon, D., Ntani, G., Palmer, K.T., Felli, V.E., Harari, R., Barrero, L.H., … and Bonzini, M. (2013) ‘Disabling Musculoskeletal Pain in Working Populations: Is it the Job, the Person, or the Culture?.’ Pain, 154(6), pp. 856-863.
(5) Dagenais, S., Caro, J. and Haldeman, S. (2008) ‘A Systematic Review of Low Back Pain Cost of Illness Studies in the United States and Internationally.’ The Spine Journal, 8(1), pp. 8–20.
(6) Nolan, D., O’Sullivan, K., Stephenson, J., O’Sullivan, P. and Lucock, M. (2018) ‘How do Manual Handling Advisors and Physiotherapists Construct Their Back Beliefs, and do Safe Lifting Posture Beliefs Influence Them?’ Musculoskeletal Science and Practice, 39, pp. 101-106.
(7) Lederman, E. (2011) ‘The fall of the postural-structural-biomechanical model in manual and physical therapies: exemplified by lower back pain.’ Journal of Bodywork and Movement Therapies, 15(2), 131-138.
(8) O’Sullivan, P.B., Caneiro, J.P., O’Keeffe, M., Smith, A., Dankaerts, W., Fersum, K. and O’Sullivan, K. (2018) ‘Cognitive functional therapy: an integrated behavioral approach for the targeted management of disabling low back pain.’ Physical Therapy, 98(5), 408-423.
(9) Moseley, G.L. and Butler, D.S. (2015) ‘15 Years of explaining pain – The past, present and future.’ Journal of Pain, 16, 807–813.
(10) Moseley, G.L. and Vlaeyen, J.W.S. (2015) ‘Beyond nociception.’ Pain, 156(1), 35–38.
(11) Kjaer, P., Kongsted, A., Ris, I., Abbott, A., Rasmussen, C D.N., Roos, E.M., … and Hartvigsen, J. (2018) ‘GLA: D® Back group-based patient education integrated with exercises to support self-management of back pain-development, theories and scientific evidence.’ BMC Musculoskeletal Disorders, 19(1), 418.
(12) Maher, C., Underwood, M. and Buchbinder, R. (2017) ‘Non-specific Low Back Pain.’ The Lancet, 389, pp. 736-747.
(13) Hancock, M.J., Maher, C.G., Latimer, J., Spindler, M.F., McAuley, J.H., Laslett, M. and Bogduk, N. (2007) ‘Systematic Review of Tests to Identify the Disc, SIJ or Facet Joint as the Source of Low Back Pain.’ European Spine Journal, 16(10), pp. 1539-1550.
(14) Adams, L.M. and Turk, D.C. (2015) ‘Psychosocial Factors and Central Sensitivity Syndromes.’ Current Rheumatology Reviews, 11(2), pp. 96–108.
(15) https://www.painscience.com/articles/central-sensitization.php
(16) Brinjikji, W., Luetmer, P.H., Comstock, B., Bresnahan, B.W., Chen, L.E., Deyo, R.A., Halabi, S., Turner, J.A., Avins, L.A., James, K., Wald, J.T., Kallmes, D.F. and Jarvik, J.G. (2015) ‘Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations.’ American Journal of Neuroradiology, 36(4), pp. 811-816.
(17) Nakashima, H., Yukawa, Y., Suda, K., Yamagata, M., Ueta, T. and Kato, F. (2015) ‘Abnormal Findings on Magnetic Resonance Images of the Cervical Spines in 1211 Asymptomatic Subjects.’ Spine, 40(6), pp. 392-398.
(18) Vlaeyen, J.W. and Linton, S. J. (2000) ‘Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art.’ Pain, 85(3), 317-332.
(19) Jackson, T., Wang, Y., Wang, Y. and Fan, H. (2014) ‘Self-efficacy and chronic pain outcomes: a meta-analytic review.’ The Journal of Pain, 15(8), 800-814
(20) Smith, M.T., Edwards, R.R., McCann, U.D. and Haythornthwaite, J.A. (2007) ‘The Effects of Sleep Deprivation on Pain Inhibition and Spontaneous Pain in Women.’ Sleep, 30 (4), pp. 494–505
(21) Haack, M., Scott‐Sutherland, J., Santangelo, G., Simpson, N. S., Sethna, N. and Mullington, J.M. (2012) ‘Pain sensitivity and modulation in primary insomnia.’ European Journal of Pain, 16(4), 522-533.
(22) Lee, J., Kim, J. and Shin, H. (2013) ‘Effects of sleep deprivation on pain sensitivity in healthy subjects.’ Sleep Medicine, 14, e180.
(23) Krause, A.J., Prather, A.A., Wager, T.D., Lindquist, M.A. and Walker, M.P. (2019) ‘The pain of sleep loss: A brain characterization in humans.’ Journal of Neuroscience, 39(12), 2291-2300.
(24) Smuck, M., Schneider, B.J., Ehsanian, R., Martin, E. and Kao, M.C.J. (2019) ‘Smoking Is Associated with Pain in All Body Regions, with Greatest Influence on Spinal Pain.’ Pain Medicine, https://doi.org/10.1093/pm/pnz224
(25) https://www.painscience.com/articles/pain-is-weird.php
(26) Parr, J.J., Borsa, P.A., Fillingim, R.B., Tillman, M.D., Manini, T.M., Gregory, C.M. and George, S.Z. (2012) ‘Pain-related fear and catastrophizing predict pain intensity and disability independently using an induced muscle injury model.’ The Journal of Pain: Official Journal of the American Pain Society, 13(4), 370–378.
(27) Beecher, H.K. (1956) ‘RELATIONSHIP OF SIGNIFICANCE OF WOUND TO PAIN EXPERIENCED.’ JAMA, 161(17), 1609–1613. doi:10.1001/jama.1956.02970170005002
(28) UK National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. November 2016.
(29) Itz, C.J., Geurts, J.W., Van Kleef, M. and Nelemans, P. (2013) ‘Clinical course of non‐specific low back pain: A systematic review of prospective cohort studies set in primary care. European Journal of Pain, 17(1), pp. 5-15
(30) Chen, Y., Campbell, P., Strauss, V.Y., Foster, N.E., Jordan, K.P. and Dunn, K.M. (2018) ‘Trajectories and predictors of the long-term course of low back pain: cohort study with 5-year follow-up.’ Pain, 159(2), pp. 252–260.
(31) Kongsted, A., Kent, P., Axen, I., Downie, A.S. and Dunn, K.M. (2016) ‘What Have We Learned From Ten Years of Trajectory Research in Low Back Pain?’ BMC musculoskeletal disorders, 17(1), p. 220.
(32) Bunzli, S., Smith, A., Schutze, R. and O’Sullivan, P. (2015) ‘Beliefs underlying pain-related fear and how they evolve: a qualitative investigation in people with chronic back pain and high pain-related fear.’ BMJ Open, 5(10), e008847.
(33) Linton, S.J. and Shaw, W.S., (2011) ‘Impact of psychological factors in the experience of pain.’ Physical Therapy, 91(5), pp.700-711.
(34) Henschke, N., Maher, C.G., Refshauge, K.M., Herbert, R.D., Cumming, R. G., Bleasel, J., … and McAuley, J. H. (2009) ‘Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings with acute low back pain.’ Arthritis & Rheumatism: Official Journal of the American College of Rheumatology, 60(10), 3072-3080.
