Alaselkäni kipeytyi – mikä nyt neuvoksi?
Älä panikoi! 99% kivusta ei ole vaarallista.
Tilannearvio: onko muita oireita, kuten säteilevät kipuoireet jalkoihin, voimattomuutta, tunnottomuutta jaloissa tai nivustaipeen ja takapuolen alueella, virtsan tai ulosteen pidätysvaikeuksia? Tämä voi viestittää Cauda Equina syndroomasta, joka on erittäin harvinainen (alle kaksi tapausta miljoonasta), mutta kyse on hyvin vakavasta tilanteesta joka voi vaatia pikaista lääketieteellistä toimenpidettä.
Kyseessä siis todennäköisesti on ns. epäspesifi alaselkäkipu, joka on hyvin yleistä ja useimmiten menee itsestään ohi 2-6 viikossa. Kivun syyt ja syntymekanismit on käsitelty tarkkaan ”mitä alaselkäkipu on” artikkelissa. LINKKI ARTIKKELIIN.
Mitä voin itse asialle tehdä? Alla on ohjeita alaselkäkivun aktiiviseen hoitamiseen.
Mitä minun olisi hyvä tietää?
Liike on lääke.
Kansainväliset hoitosuositukset painottavat vahvasti sitä että alaselkäkivun kanssa tulisi ensisijaisesti pysyä aktiivisena ja liikkua kivusta huolimatta, sekä jatkaa töissä käymistä (1, 2, 3). Liikettä ja työntekoa voi tarvittaessa joutua muokkaamaan, mutta tärkeintä on pysyä liikkeessä ja jatkaa normaaleja arkirutiineja. Liikuntaa voidaan lisätä sitä mukaan miten sitä kestää, mutta inaktiivisuus ja liikkeen välttäminen kivun pelossa voi jopa pahentaa kipua (4). Lepo ei siis ole avuksi. On myöskin OK jos kipua tuntuu liikkuessa; tämä ei tarkoita sitä että liike pitäisi lopettaa. Tutkimus on itseasiassa näyttänyt että kivun kanssa liikkuminen voi jopa edistää oireiden paranemista. Tämä voi mahdollisesti johtua siitä että kivun kanssa harjoittelu vaikuttaa keskushermoston kivunsäätelyjärjestelmään (aiheesta keskusteltu ”mitä alaselkäkipu on” artikkelissa) viestittäen aivoille siitä että kipu ei tarkoita vaurioita ja liikettä voi tehdä kivusta huolimatta, mikä auttaa vähentämään hermoston herkkyyttä aistia kipua (5). Muista siis että kipu ei tarkoita että kudoksessa olisi vauriota tai että liike tekisi pahaa, sillä voi olla jopa positiivisia vaikutuksia. Jos kuitenkin oireet selkeästi pahenevat tietystä liikkeestä estäen sen jatkamisen, voit tilapäisesti muuttaa liikettä. Artikkelin lopussa on konkreettinen tapa toteuttaa tätä esimerkkinä kipua kuntosalilla. Muista että tärkeintä on kuitenkin että pysyy aktiivisena.
Kipulääkityksen ei pitäisi olla ensisijainen hoitomenetelmä.
Lääkkeellistä hoitoa suositellaan nykyään käytettäväksi sen jälkeen jos ensisijainen lääkkeetön hoito kuten yleinen aktiivisuus ja liikunta, sekä esim. manuaalinen terapia (tästä lisää alempana) ei auta (6, 7). Jos ensisijainen hoitaminen ei tuota apua, niin kipulääkitystä voidaan käyttää, mutta sen käyttöä suositellaan kuitenkin mahdollisimman pienissä määrin ja vain lyhyeksi aikaa (1).
Alaselän kuvantaminen (magneetti- tai röntgenkuvaus) ei kannata.
Hoitosuositukset eivät tue rutiininomaista kuvantamista vähintään ensimmäiseen kuuteen viikkoon sillä tämä ei tuo lisätietoa diagnoosista ja voi jopa itse asiassa pahentaa oireita, näin ollen huonontaen ennustetta toipumisesta (8, 9). Kuvantamista ei myöskään suositella sen vuoksi että se ei yleisesti muuta hoitosuunnitelmaa johtaen vain ylimääräisiin lääketieteellisiin kustannuksiin (10). Selän kuvantaminen magneetti- tai röntgenkuvilla voi myös kertoa lukuisista erilaisista löydöksistä jotka eivät usein korreloi kivun kanssa, näin ollen johtaen alaselkäkivun ylidiagnosoimiseen (11). Selkäranka- ja välilevyperäiset muutokset kuten rappeuma, välilevyn madaltuma ja välilevyn pullistuma ovat hyvin yleisiä löydöksiä ihmisillä jotka eivät koe selkäkipuja; nämä ovat siis normaaleja iänmukaisia kuvantamislöydöksiä (12). 90-95% tapauksista magneetti- tai röntgenkuva ei siis kerro kivun syytä, mutta harvinaisemmissa tapauksissa jolloin epäilyksinä on esimerkiksi murtuma, syöpäperäinen sairaus tai cauda equina syndrooma, kuvantaminen voi olla korvaamaton. Tämä on kuitenkin hyvin harvinaista, ja kuten yllä mainittua rutiininomaista kuvantamista ei suositella (13, 10).
Esimerkki kliinisestä tutkimuksesta jossa tutkittiin magneettikuvien raportoinnin yhdenmukaisuutta:
”63-vuotias nainen koki pitkittynyttä alaselkäkipua (yli 3kk) ja säteilykipua jalkaan. Hänet lähetettiin magneettikuviin kymmenessä eri sairaalassa, jolloin magneettikuvia tuli yhteensä 10 kappaletta raportteineen, joista jokainen oli eri radiologin laatima. Kaiken kaikkiaan raporteista löydettiin 49 erilaista löydöstä. Tämän lisäksi yhtä ainoaa löydöstä ei mainittu kaikissa kymmenessä raportissa, ja vain yksi löydös mainittiin yhdeksässä raportissa. Edes välilevyn pullistumista tai hermojuuriin kohdistuvasta paineesta ei oltu yhtä mieltä.”
Kyseinen nainen meni siis lääkärille valittaen kahta oiretta ja lähti kotiin 49:llä erilaisella ongelmalla. Tämä havainnollistaa sitä miksi kuvantaminen ei yleisesti kannata (14).
Mitä minä voisin itse tehdä?
Vahvin näyttö alaselkäkivun hoitamiseen lukuisissa systemaattisissa katsauksissa sekä kansainvälisissä hoitosuosituksissa on todettu olevan liikunta (6, 15, 16, 17, 18, 19). Säännöllinen liikunta on myöskin ainoa keino jonka on näytetty vähentävän alaselkäkivun riskiä (20). Jos ymmärrämme kipua paremmin ja liikumme, tutkimus on näyttänyt että voimme pienentää alaselkäkivun riskiä tulevaisuudessa melkein jopa puolella (20). Kaiken tyyppinen liikunta on hyvästä, ja myöskin se tapa miten liikumme ei näytä olevan tärkeässä roolissa (16). Liikunnan muodolla ei siis ole väliä, mutta millä on väliä on se että nautimme valitsemastamme liikuntamuodosta ja voimme tehdä sitä säännöllisesti (21).
Ei ole myöskään olemassa ”hyvää” tai ”huonoa” eikä ”vaarallista” liikettä alaselälle. Tärkeämpää on se että keho on tottunut tekemään liikettä kuten nostamista tai selän pyöristämistä (22). Tämän vuoksi sanonta ”harjoittele liikettä enemmän, älä vähemmän” on hyvin osuva (22). Selkäranka on vahva rakenne ja sitä suojelee useat vahvat lihakset, joten selän ”rikki menemistä” ei ole syytä pelätä, vaikka kipuja hieman kokisikin. Pyöreällä selällä nostaminen ei ole todettu altistavan kivulle, eikä myöskään ole näytetty olevan yhtään varallisempaa kuin suoralla selällä nostaminen (23, 24, 25). Selän normaali käyttäminen kuten pyöristäminen ja nostelu vahvistaa selkää, pitää selän liikkuvana ja ylläpitää toimintakykyäsi.
On todettu että pitkään alaselkäkipua kokeneet liikkuvat hitaammin jännittäen selkä/vatsalihaksia suojellakseen selkäänsä (26, 27, 28). Selän varomisella voi olla jopa negatiivisia vaikutuksia sillä liikkeen pelko ja sen yhdistäminen kipuun tai vaaraan voi ylläpitää kipua ja siten hidastaa paranemista (29). Varovasti liikkuminen kivun pelossa voi siis herkistää kivunsäätelymekanismia, sillä liike koetaan vaarana, jonka vuoksi ihminen on alttiimpi kokemaan kipua (30).
Kuten yllä mainittu, ainoa tapa välttää alaselkäkipua on säännöllinen liikunta. UKK-instituutin julkaisemat uudet liikuntasuositukset antavat vinkkejä omatoimiseen liikkumiseen kertoen paljonko viikossa tulisi liikkua, ja antaa esimerkkejä liikkumisen muodoista (31).
Sydämen sykettä kohottavaa, eli reipasta liikkumista, suositellaan tehtäväksi 2 tuntia 30 minuuttia viikossa. Tätä voi olla muun muassa uinti, reipas kävely, tanssi tai retkeily. Liikkuminen on reipasta jos pystyy puhumaan hengästymisestä huolimatta. Samat terveyshyödyt saa myös tekemällä 1 tunti 15 minuuttia rasittavaa liikkumissa viikossa, jota voi olla muun muassa juoksu, pyöräily, pallopelit tai hiihto. Liikkuminen on rasittavaa jos puhuminen on hankalaa hengästymisen takia. Tämän tyyppinen liikunta kehittää kuntoa ja toimintakykyä, sekä edistää yleistä terveyttä.
Tämän lisäksi tulisi tehdä lihaskunto harjoittelua vähintään kaksi kertaa viikossa. Tätä on muun muassa raskas pihatyö, porraskävely, ryhmäliikunta ja kuntosali harjoittelu.
Liikkumista ei tarvitse harrastaa koko kyseistä aikaa putkeen, vaan jo muutaman minuutin pätkä kerrallaan riittää ja edistää terveyttä. Activity pacing- strategia eli aloittaen pienestä ja lisäten liikuntaa pikkuhiljaa on tapa jonka on muun muassa koettu olevan hyvä alaselkäkipuja kokevalle (32).
Kevyellä liikunnalla on myös tärkeitä terveyshyötyjä, varsinkin vähän liikkuville. Jo kevyt liikunta voi alentaa muun muassa verensokeri- ja rasva-arvoja, se vilkastuttaa verenkiertoa ja vetreyttää lihaksia ja niveliä (31). Tähän kuuluvat kotiaskareet, kauppareissut ja muut tavalliset arjen puuhat. Kannattaa valita portaat hissin sijaan, ulkoiluttaa koiraa, käydä perheen kanssa puistossa yms.
Liikuskelua ja paikallaanolon tauottamista olisi hyvä tehdä mahdollisimman usein. Esimerkiksi töissä tämä tauottaminen on suositeltavaa, sillä tiede ei tällä hetkellä näytä tukevan panostamista työergonomiaan kuten erilaisiin tuoleihin tai pöytiin. Ergonomisten tekijöiden ei ole näytetty pienentävän alaselkäkivun riskiä (6). Itse asiassa istuma-asennoilla tai ryhdillä eikä myöskään työperäisellä/pitkittyneellä istumisella itsellään ole havaittu olevan yhteyttä alaselkäkipuun (33). Tiedämme kuitenkin että liikkumattomuus itsessään on riski kokea alaselkäkipuja (34), ja suurempi liikunnan määrä verrattuna vähäiseen liikunnan määrään pienentää alaselkäkipujen riskiä (35). Tämän vuoksi työn ja istumisen tauottaminen voi olla hyvä strategia lisätä päivittäisen liikunnan määrää.
Tämä uudistunut liikuntasuositus huomioi myös unen tärkeyden liikkumisen rinnalla. Yhdessä liikkumisen kanssa riittävällä unella on merkittäviä terveysvaikutuksia. Unen vaikutus palautumiseen on suuri, ja univajeen sekä huonojen yöunien laadun on näytetty altistavan kiputiloille jopa kaksin- tai kolminkertaisessa määrässä, sekä alentavan itse koettua terveydentilaa (36).
Milloin hakeutua hoitoon esim. kiropraktikolle?
Oireet pitkittyvät, eivätkä mene itsessään ohi 2-6 viikossa.
Kipu/ oireet pahenevat.
Alkaa tulemaan muita oireita, joista puhuimme tämän artikkelin alussa, esim. puutumista, pistelyä, voimattomuutta.
Kipu alkaa selkeästi rajoittamaan elämää ja harrastuksia.
Epävarmuus kivusta, asia huolestuttaa, tai et tiedä mitä tehdä.
Miten kiropraktikko voi auttaa?
Kiropraktikko on koulutettu tekemään erotusdiagnoosi ja selvittämään että minkälainen hoito olisi juuri sinulle parasta. Kiropraktikko voi auttaa sinua ymmärtämään kipua paremmin tukien aktiivista hoitamista, jonka lisäksi sinulle voidaan tarjota manuaalista terapiaa sekä yksilöllistä harjoittelua. Kansainväliset hoitosuositukset tukevat manuaaliterapian käyttöä yhdessä aktiivisen hoidon kanssa (19). Manuaalinen terapia voi lievittää kipua joka puolestaan voi edistää liikkumista etenkin jos kipu on rajoittava tekijä, näin ollen auttaen toimintakykyäsi (37). Manuaalisen terapian ohella kiropraktikko auttaa sinua löytämään aloituspisteen liikkumiselle ja luo yksilöllinen harjoitusohjelman joka sisältää tarvittaessa myös valvottua harjoittelua, sekä monitoroi kehitystä ja päivittää ohjelmaa pitäen huolen että harjoittelu on progressiivista. Harjoittelu voi olla esimerkiksi sitä että tehdään liikkeitä, jotka auttavat pääsemään takaisin tärkeiksi kokemien asioiden ja askareiden pariin joita ei kivun vuoksi ole pystytty tekemään. Näitä voivat olla vaikkapa lasten kanssa leikkiminen, kotityöt tai puutarhatyöt. Harjoitusten määrä mukautuu yksilöiden tarpeiden ja tavoitteiden mukaan.
KiHy:llä hoidon yhteydessä tehdyt harjoitteet perustuvat usein liikkuvuus- ja voimaharjoitteluun. Voimaharjoittelun on todettu olevan hyödyllinen tapa hoitaa pitkittynyttä selkäkipua ja näin ollen suositellaan käytettäväksi kuntoutuksessa (38, 39). Voimaharjoittelulla voi myöskin olla ennaltaehkäisevää vaikutusta, sillä sen on todettu pienentävän mm. loukkaantumisriskiä ylirasitus tyyppisissä vammoissa urheilijoilla jopa puolella (40, 41). Harjoittelu voidaan toteuttaa käyttäen muun muassa oman kehon painoa, vastuskuminauhoja sekä vapaita painoja, mahdollistaen että harjoittelussa voidaan kehittyä kohti haastavampia ja kuormittavampia liikkeitä. Tässäkin huomioidaan yksilön tarpeet ja mitä kukin tarvitsee arkielämässä, harrasteissa sekä urheilussa. Pohjiltaan harjoittelu perustuu ylläolevaan UKK-malliin, jonka tarkoituksena on myöskin edistää terveyttä ja yleistä hyvinvointia.
Konkreettinen esimerkki – Alaselkäni kipeytyi kuntosalilla treenatessa esim. takakyykkyä (tanko niskassa), mitä nyt tulee tehdä?
Älä panikoi, kuten kävimme asian läpi ”mitä alaselkäkipu on” sekä tässä artikkelissa, tiedämme että 99% alaselkäkivusta ei ole vakavaa. Selkäsi on voinut ärtyä siihen kohdistuvasta kuormituksesta, mutta hyvin epätodennäköistä on se että kyseessä olisi kudosvaurio, joka vaatisi akuuttia lääketieteellistä konsultaatiota tai hoitoa.
Arvioi kuitenkin tilanne, onko kivun yhteydessä oireita kuten voimattomuutta jaloissa tai tuntomuutoksia, kipu joka johtaa toimintakyvyttömyyteen tai mitään cauda equina syndroomaan viittaavia oireita (katso artikkelin alku). Tämä on hyvin harvinaista, mutta oireet ovat tärkeä tunnistaa.
Liikkumista ja treenaamista kannattaa pyrkiä jatkamaan. Puhuimme ylempänä siitä miten on ihan OK jos tuntee kipua liikkeessä, mutta jos oireet selkeästi pahentavat, liikettä olisi hyvä muuttaa.
Mahdollisia liikevariaatioita joita voimme tehdä, jotta emme pahenna oireita, mutta voimme kuitenkin jatkaa treenaamista:
Kokeile pienentää tehdyn liikkeen ulkoista kuormaa (painoja) – löydätkö kuorman millä voit toteuttaa kyykkyä ilman että se ei pahenna oireita? Jos näin on, hyvä, sillä voit edelleen tehdä liikettä, selkä on vain mahdollisesti herkistynyt suurempaan kuormaan. Tässä myös tempoharjoittelu voi toimia hyvin, jolloin saat pienemmästä kuormasta huolimatta haastavamman treenin, esim. 3 sekuntia alas, sekunnin pysäytys, ja 3 sekuntia ylös. Jatka treenaamista sillä kuormalla, ja nosta pikkuhiljaa painoja takaisin ylöspäin. Oireet tulevat yleensä menemään itsessään lyhyellä aikavälillä ohi.
Jos ei löydy kuormaa, mikä ei tuota kipua ja pelkkä kehonpainolla tehtävä liike kipeyttää selkää, löydätkö liikkeestä sitä vaihetta missä kipu pahenee? Jos kipu pahenee aivan kyykyn ala-asennossa, lyhennä väliaikaisesti liikkeen liikerataa esim. boksikyykyn muodossa. Jos oireet vähenevät tällä, hyvä. Jatka treenaamista lyhyemmällä liikeradalla ja korota liikerataa ajan kanssa.
Jos yllämainituista variaatioista huolimatta takakyykky pahentaa oireita, koko liikettä voi joutua muuttamaan väliaikaisesti. Tilalle voidaan valita monia hyviä variaatioita mitä salilla voi tehdä kuten esim. etukyykky, hack-kyykky, jalkaprässi, askelkyykky jne.. Treenaa tätä liikevariaatiota tietyn aikaa, jonka jälkeen voit pyrkiä tekemään takakyykkyä uudestaan ilman että oireet pahenevat.
Tärkeintä on että pyrit pysymään liikkeessä ja yrität jatkaa harjoittelua hoitaen ensisijaisesti oireita itse, jotta pidemmällä aikavälillä vältämme keskushermoston kivunsäätelymekanismin herkistymisen liikkeen välttämisestä, joka voi tapahtua jos liike yhdistetään kipuun. Usein saattaa kuulla että ”maastaveto on pahasta” tai että se aiheuttaa selkäkipua. Tämä ei pidä paikkaansa, mutta voi olla että hermosto on vain herkistynyt liikkeeseen, johtuen joko liiasta treenimäärästä tai kuormasta, tai koska sitä vältetään kivun syntymisen pelosta.
Jos harjoittelu lopetetaan kokonaan kivun tunteesta, tämä harjoittelun lopettamisen ja sitä seuraavan mahdollisen liikkumisen välttämisen riskit ja haitat ovat paljon suurempia kun sen tuovat hyödyt (mahdollisesti hetkellinen kivun lievitys).
Jos et tiedä miten tilanteessa toimia ja edetä, ja kipu pahenee erilaisista yrityksistä huolimatta, on hyvä varata aika konsultaatioon, jotta löydät asiantuntijan opastuksella keinot hallita ja lievittää kipua.
Lähteet:
(1) UK National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. November 2016
(2) Stochkendahl, M.J., Kjaer, P., Hartvigsen, J., Kongsted, A., Aaboe, J., Andersen, M., Andersen, M.Ø., Fournier, G., Højgaard, B., Jensen, M.B. and Jensen, L.D. (2018). “National Clinical Guidelines for Non-surgical Treatment of Patients with Recent Onset Low Back Pain or Lumbar Radiculopathy.” European Spine Journal, 27(1), pp. 60-75.
(3) Oliveira, C.B., Maher, C.G., Pinto, R.Z., Traeger, A.C., Lin, C.W.C., Chenot, J.F., van Tulder, M. and Koes, B.W. (2018) ’Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview.’ European Spine Journal, 27(11), pp. 2791-2803.
(4) Rainville, J., Smeets, R.J., Bendix, T., Tveito, T.H., Poiraudeau, S. and Indahl, A.J. (2011) ‘Fear-avoidance beliefs and pain avoidance in low back pain—translating research into clinical practice.’ The Spine Journal, 11(9), 895-903.
(5) Smith, B.E., Hendrick, P., Smith, T.O., Bateman, M., Moffatt, F., Rathleff, M.S., Selfe, J. and Logan, P. (2017) ’Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis.’ British Journal of Sports Medicine, 51(23), pp.1679-1687.
(6) Foster, N.E., Anema, J.R., Cherkin, D., Chou, R., Cohen, S.P., Gross, D.P., Ferreira, P.H., Fritz, J.M., Koes, B.W., Peul, W. and Turner, J.A. (2018) ’Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions.’ The Lancet, 391(10137), pp.2368-2383.
(7) Qaseem, A., Wilt, T.J., McLean, R.M. and Forciea, M.A. (2017). “Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians.” Annals of Internal Medicine, 166(7), pp. 514-530.
(8) Pohjolainen T, Leinonen V, Franten J et al (2015) Update on current care guideline: low back pain. Duodecim 131(1):92–94
(9)Webster, B.S., Bauer, A.Z., Choi, Y., Cifuentes, M. and Pransky, G.S. (2013). ’Iatrogenic consequences of early magnetic resonance imaging in acute, work-related, disabling low back pain.’ Spine, 38(22), p.1939
(10) Chou R, Fu R, Carrino JA, et al. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009;373:463-472.
(11) Srinivas, S. V., Deyo, R. A. and Berger, Z. D. (2012) ‘Application of “less is more” to low back pain.’ Archives of internal medicine, 172(13), 1016-1020.
(12) Brinjikji, W., Luetmer, P.H., Comstock, B., Bresnahan, B.W., Chen, L.E., Deyo, R.A., Halabi, S., Turner, J.A., Avins, L.A., James, K., Wald, J.T., Kallmes, D.F. and Jarvik, J.G. (2015) ’Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations.’ American Journal of Neuroradiology, 36(4), pp. 811-816.
(13) Chou R, Qaseem A, Owens DK, et al. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011;154:181-189.
(14) Herzog, R., Elgort, D.R., Flanders, A.E. and Moley, P.J. (2017) ‘Variability in diagnostic error rates of 10 MRI centers performing lumbar spine MRI examinations on the same patient within a 3-week period.’ The Spine Journal, 17(4), 554-561.
(15) Saragiotto, B.T., Maher, C.G., Yamato, T.P., Costa, L.O., Menezes Costa, L.C., Ostelo, R.W and Macedo, L.G. (2016) ‘Motor control exercise for chronic non-specific low-back pain.’ Cochrane Database of Systematic Reviews, 1(1):CD012004.
(16) Gordon, R. and Bloxham, S. (2016) ‘A Systematic Review of the Effects of Exercise and Physical Activity on Non-Specific Chronic Low Back Pain.’ Healthcare (Basel, Switzerland), 4(2), p. 22
(17) Searle, A., Spink, M., Ho, A. and Chuter, V. (2015) ‘Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.’ Clinical Rehabilitation, 29(12), 1155–1167.
(18) Van Middelkoop, M., Rubinstein, S.M., Verhagen, A.P., Ostelo, R.W., Koes, B.W. and van Tulder, M.W. (2010) ‘Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain.’ Best Practice & Research. Clinical Rheumatology, 24(2):193–204.
(19) Lin, I., Wiles, L., Waller, R., Goucke, R., Nagree, Y., Gibberd, M., Straker, L., Maher, C.G. and O’Sullivan, P. (2019) ‘What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review.’ British Journal of Sports Medicine, (http:// dx. doi. org/ 10. 1136/bjsports- 2018- 099878).
(20) Steffens, D., Maher, C.G., Pereira, L.S., Stevens, M.L., Oliveira, V.C., Chapple, M., Teixeira-Salmela, L.F. and Hancock, M.J. (2016) ‘Prevention of low back pain: a systematic review and meta-analysis.’ JAMA internal medicine, 176(2), 199-208.
(21) Angel, S. (2018) ‘Movement Perceived as Chores or a Source of Joy: A Phenomenological-hermeneutic Study of Physical Activity and Health.’ International Study of Qualitative Studies on Health and Wellbeing, 13(1)
(22) Nolan, D., O’Sullivan, K., Stephenson, J., O’Sullivan, P. and Lucock, M. (2018). ’How do manual handling advisors and physiotherapists construct their back beliefs, and do safe lifting posture beliefs influence them?’ Musculoskeletal Science and Practice, 39, pp.101-106.
(23) Dreischarf, M., Rohlmann, A., Graichen, F., Bergmann, G. and Schmidt, H. (2016) ‘In vivo loads on a vertebral body replacement during different lifting techniques.’ Journal of biomechanics, 49(6), 890-895.
(24) Kingma, I., Faber, G.S. and van Dieen, J.H. (2010) ‘How to lift a box that is too large to fit between the knees.’ Ergonomics, 53(10), 1228-1238.
(25) Wai, E.K., Roffey, D.M., Bishop, P., Kwon, B.K. and Dagenais, S. (2010) ‘Causal assessment of occupational lifting and low back pain: results of a systematic review.’ The Spine Journal, 10(6), 554-566.
(26) Laird, R.A., Gilbert, J., Kent, P. and Keating, J.L. (2014) ‘Comparing lumbo-pelvic kinematics in people with and without back pain: a systematic review and meta-analysis.’ BMC musculoskeletal disorders, 15(1), 229.
(27) Slaboda, J.C., Boston, J.R., Rudy, T.E. and Lieber, S.J. (2008) ‘Classifying subgroups of chronic low back pain patients based on lifting patterns.’ Archives of physical medicine and rehabilitation, 89(8), 1542-1549.
(28) Ferguson, S.A., Marras, W.S., Burr, D.L., Davis, K.G. and Gupta, P. (2004) ‘Differences in motor recruitment and resulting kinematics between low back pain patients and asymptomatic participants during lifting exertions.’ Clinical Biomechanics, 19(10), 992-999.
(29) Bunzli, S., Smith, A., Schütze, R., Lin, I. and O’Sullivan, P. (2017) ‘Making sense of low back pain and pain-related fear.’ Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 47(9), 628-636.
(30) O’Sullivan PB, Caneiro JP, O’Keeffe M, et al. Cognitive functional therapy: an integrated behavioral approach for the targeted management of disabling low back pain. Phys Ther. 2018;98:408–423.
(31) https://www.ukkinstituutti.fi/liikkumisensuositus/aikuisten-liikkumisen-suositus
(32) Booth, J., Moseley, G.L., Schiltenwolf, M., Cashin, A., Davies, M. and Hübscher, M., (2017). ’Exercise for chronic musculoskeletal pain: a biopsychosocial approach.’ Musculoskeletal care, 15(4), pp.413-421.
(33) Swain, C.T., Pan, F., Owen, P.J., Schmidt, H. and Belavy, D.L., (2019). ’No consensus on causality of spine postures or physical exposure and low back pain: A systematic review of systematic reviews.’ Journal of biomechanics.
(34) Hartvigsen, J., Hancock, M.J., Kongsted, A., Louw, Q., Ferreira, M.L., Genevay, S., Hoy, D., Karppinen, J., Pransky, G., Sieper, J. and Smeets, R.J., (2018). ’What low back pain is and why we need to pay attention.’ The Lancet, 391(10137), pp. 2356-2367.
(35) Alzahrani, H., Mackey, M., Stamatakis, E., Zadro, J.R. and Shirley, D., (2019). ’The association between physical activity and low back pain: a systematic review and meta-analysis of observational studies.’ Scientific reports, 9(1), p.8244.
(36) Afolalu, E.F., Ramlee, F. and Tang, N.K., (2018). ’Effects of sleep changes on pain-related health outcomes in the general population: a systematic review of longitudinal studies with exploratory meta-analysis.’ Sleep medicine reviews, 39, pp.82-97.
(37) Rubinstein, S.M., De Zoete, A., Van Middelkoop, M., Assendelft, W.J., De Boer, M.R. and Van Tulder, M.W., (2019). ’Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.’ bmj, 364, p.l689
(38) Hayden, J.A., van Tulder, M.W. and Tomlinson, G. (2005) ‘Systematic review: Strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain.’ Annals of Internal Medicine, 142(9), 776–785.
(39) Kristensen, J. and Franklyn-Miller, A. (2012) ‘Resistance training in musculoskeletal rehabilitation: a systematic review.’ British Journal of Sports Medicine, 46(10): 719–726.
(40) Lauersen, J.B., Bertelsen, D.M. and Andersen, L.B. (2014) ‘The effectiveness of exercise interventions to prevent sports injuries: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.’ British Journal of Sports Medicine, 48(11), pp.871-877.
(41) Lauersen, J.B., Andersen, T.E. and Andersen, L.B. (2018) ’Strength training as superior, dose-dependent and safe prevention of acute and overuse sports injuries: a systematic review, qualitative analysis and meta-analysis.’ British Journal of Sports Medicine, 52(24), pp.1557-1563
